行政复议公开书 篇2

　　申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

　　被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。

　　申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

　　事实及理由：

　　___________________________________________________

　　申请人：_________________(签名或盖章)

　　____________________________行政机关

　　_____年_____月_____日